Curare l’Ernia del disco Lombare con l’Osteopatia
Cos’è un’ernia discale e perché causa dolore?
Quando un disco si degenera, questo può erniare, cioè, il nucleo polposo fuoriesce dal proprio disco intervertebrale, potendo raggiungere il canale spinale.
Questo è ciò che viene definito ernia del disco: vi è una perdita del contenuto del nucleo discale, a causa di una “rottura” dell’anello fibroso che lo contiene all’interno del disco stesso.
Il punto debole, in un disco, è la zona immediatamente sotto la radice nervosa; un’ernia discale in quest’area crea una pressione diretta sul nervo che, a sua volta, può causare dolore e irradiarsi giù per la gamba del paziente, fino al piede. Lo spostamento del materiale discale può succedere nella zona centrale o, più comunemente, lateralmente alle vertebre.
Le ernie lombari più comuni sono localizzate tra il quarto e il quinto segmento vertebrale lombare (L4-L5), e tra la quinta lombare e il primo segmento sacrale (L5-S1). Le ernie del disco laterali sono una causa frequente della sciatica (infiammazione del nervo sciatico) con conseguente dolore alla gamba (radicolopatia lombare).
Si ritiene che questi livelli – L4-L5 e L5-S1 – costituiscano più del 90% delle ernie del disco lombari, causando dolore ai nervi L5 o S1, rispettivamente:
• La ripercussione sul nervo L5 a causa di un’ ernia del disco tra L4-L5 può causare debolezza nell’estensione dell’alluce e, potenzialmente, nella caviglia (piede cadente). Si può sentire insensibilità e dolore nella parte superiore del piede; il dolore può anche irradiarsi nella parte posteriore.
• La ripercussione sul nervo S1 a causa di un’ernia del disco tra L5-S1 può causare la perdita del riflesso e/o la debolezza della caviglia al momento della spinta (i pazienti non riescono ad estendere le dita). L’insensibilità e il dolore possono irradiarsi verso la pianta o la parte esteriore del piede.
Le ernie discali in altri livelli del tratto lombare (L1-L2, L2-L3 e L3-L4), sono molto meno comuni, nonostante il fatto che, anche di esse, ci sia una buona casistica.
Disco Intervertebrale
Il disco intervertebrale è una struttura fisica che si trova tra il corpo del rachide, dal tratto cervicale fino all’osso sacro. Il disco funziona come un cuscino, e agevola il movimento della colonna vertebrale. Un unico disco e i suoi due corpi vertebrali, singolarmente, non hanno molta abilità di movimento, ma quando messi insieme lungo l’estensione del rachide, la quantità di movimento fornito diventa notevole.
Ogni disco è composto da due elementi: il nucleo polposo e l’annulus fibrosus. Il nucleo polposo fornisce l’imbottitura ed è contenuto dall’anello fibroso; questo, a sua volta, forma un anello intorno al nucleo, e si attacca sopra e sotto la struttura vertebrale.
Radiologi e chirurgi utilizzano una quantità di termini diversi per riferirsi a problemi del disco intervertebrale. Ernia del disco, disco rotto, disco protruso, disco scivolato e prolasso del disco, generalmente tutti significano più o meno la stessa cosa. Questi termini indicano che il materiale discale (il nucleo polposo) è stato spostato all’indietro o lateralmente, e comprime la radice o radici del nervo.
Il disco gonfio, o bulging discale, si riferisce ad un allargamento generale del disco, al di là del suo limite normale. Un disco gonfio non è necessariamente una scoperta anomala, e può semplicemente essere il risultato dell’età avanzata. Similmente, il termine degenerazione del disco (o disco degenerato) è frequente, particolarmente in notizie di RMN. Questo significa che c’è stata una perdita del fluido contenuto nel disco e, usualmente, una perdita dell’altezza normale del disco, ed anche questo si riscontra nell’anzianità. Benché il disco gonfio e il disco degenerato siano riscontrati principalmente durante l’anzianità, entrambi possono essere associati a problemi clinici.
Cause
I traumi sono una causa frequente delle ernie del disco lombari. Normalmente, c’è una storia di sollevamenti di peso associati a piegamenti o torsioni. Qualche volta, una caduta imminente può causare un’ernia del disco. Incidenti d’automobile e cadute da un’altezza importante possono anche creare ernie discali. Non è raro che i pazienti non si ricordino di un vecchio evento traumatico, questo perché la sintomatologia dolorosa può avvenire anche parecchio tempo dopo.
Sintomi
Il sintomo più comune di un’ernia del disco è il dolore, normalmente localizzato alla natica, ma che si può diffondere lungo la parte posteriore della coscia e, alcune volte, anche alla parte esterna del polpaccio. Il luogo specifico può variare, e dipende da quale disco è colpito (e, così, da quale radice nervosa è schiacciata).
l dolore (e altri sintomi e segni) è causato dalla pressione sulla radice del nervo e, spesso, inizia come un semplice mal di schiena, che raggiunge poi la gamba. Quando il dolore si sposta alla gamba, non è raro che il mal di schiena diventi meno severo.
Sforzi semplici, come il movimento corporale, tosse o starnuti, tendono a peggiorare il dolore. Le ernie del disco molto voluminose possono causare quella che è conosciuta come la “sindrome della coda equina”. Questa è una sindrome rara, causata da una ernia discale importante, che mette pressione su diverse radici nervose.
Segni e sintomi includono problemi urinari (tanto la ritenzione come l’incontinenza), la perdita della forza della gamba o del piede, anestesia della “sella” (perdita della sensazione dell’area del corpo che sarebbe in contatto con una sella, il perineo), diminuzione del tono dello sfintere rettale e variabile quantità di dolore (estendendosi dal minimo al severo). In questo caso, vi è un’emergenza chirurgica.
Valutazione
Come sempre, una storia accurata e un esame fisico del paziente sono fondamentali.
Un’ernia del disco al livello L4-L5 può causare una riduzione del piegamento del piede e delle caviglie. Si può anche avere la perdita della sensazione che coinvolge la parte superiore del piede, particolarmente verso l’interno.
Un’ernia del disco al livello L5-S1 può causare difficoltà di premere il piede verso il basso, e una diminuita sensibilità lungo la sua parte esterna.
In entrambi i casi, si può avvertire dolore quando la gamba viene alzata mentre il paziente è disteso. Questo è chiamato il test di sollevamento della gamba estesa (anche conosciuto come segnale di Lasègues). Nell’assenza delle indicazioni per interventi d’urgenza (perdita di forza, problemi urinari), studi d’immagine non sono probabilmente necessari all’inizio del dolore.
Dopo un periodo ragionevole di gestione prudente (non-chirurgica), se i sintomi persistono, una RMN è il migliore test diagnostico. E’ d’interesse la scoperta che la RMN in pazienti normali (ossia che non lamentano alcun problema lungo il rachide), può mettere alla luce delle ernie del disco in una percentuale del 36% dei casi, in rapporto alla loro età. Una RMN lombare (o spina lombo-sacrale) mostrerà le ernie del disco più significative clinicamente. In qualche caso raro, la RMN può non diagnosticare ma segnalare una possibilità. In questi casi, un mielogramma e una TAC post-mielogramma possono essere utili. Occasionalmente, l’elettromiografia e il test di velocità di conduzione nervosa (EMG/NCV) possono essere usati per aiutare a distinguere quale, tra le due possibili radici del nervo, sia coinvolta.
Trattamento
Il trattamento delle ernie di disco lombari può essere diviso in due categorie: quella conservativa grazie all’Osteopatia e quella chirurgica. Un’eccezione sarebbe da farsi nei casi di sindrome della cauda equina, di perdita immediata della forza del piede o di problemi urinari, ai quali la chirurgia sarebbe considerata l’approccio prudente.
In generale, il trattamento Osteopatico include manovre, manipolazioni e mobilizzazioni per ridurre la pressione sulla radice nervosa. Rimanere in una posizione, con le anche e le ginocchia piegate, spesso porta giovamento. il riposo a letto, comunque, non dovrebbe durare più di due a quattro giorni. Durante la fase acuta del dolore, la mesoterapia può essere di grande aiuto. Devono essere evitati, comunque, sollevamenti di pesi, piegamenti, torsioni e lunghi periodi seduti.
Apparecchi ortopedici o corsetti sono di poco valore e, a lungo andare, possono causare una perdita del tono muscolare. Se i sintomi migliorano, allora seguirà una ripresa graduale delle attività normali. Se si raggiunge il sollievo del dolore, uno svolgimento di terapia fisica Ginnastica Osteopatica può essere utile per cercare di impedire la ricorrenza, con l’insegnamento appropriato della meccanica del corpo e con gli esercizi di rafforzamento della muscolatura spinale.
Il trattamento chirurgico è riservato, di solito, ai pazienti che presentano segni e sintomi che richiedono decompressione urgente, e a quelli che non possono o non vogliono spendere tempo con gli approcci prudenti, a causa del lavoro oppure quelli che hanno fallito la gestione prudente, dopo una ragionevole quantità di tempo (dalle otto alle dieci settimane). Il procedimento svolto più comunemente, per il trattamento dell’ernia del disco lombare, è conosciuto come discectomia lombare (o micro-lombare). L’operazione è normalmente fatta con una piccola incisione (circa 2/3 cm). Alcuni pazienti sono capaci di andare via il giorno stesso della chirurgia. La maggior parte, comunque, rimane dalle 24 alle 48 ore ricoverata.
E’ bene, anche dopo l’intervento chirurgico, una visita Osteopatica per effettuare un esame posturale preciso e, se necessario, dei trattamenti osteopatici per distribuire i carichi in maniera corretta ed evitare, così, delle recidive. Alcuni chirurghi usano un endoscopio per svolgere la discectomia. Questo permette un’incisione minore e meno dissezione del muscolo. Il lato negativo è che la visibilità e l’abilità di rimuovere alcuni frammenti discali possono essere compromesse. Altre tecniche per il trattamento dell’ernia lombare includono la rimozione sottocutanea del disco (meccanica o a laser). Queste tecniche sono usate molto meno spesso della discectomia standard.
Giovanni Turchetti
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